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| 山行目的 | 5年ぶりの大山 | | 集合場所・時間 | 自宅 2:00 〜 2:30 中国吹田IC 〜 6:05 米子道溝口IC 〜 6:30 大山寺駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 06:45 大山寺 - 07:00 夏山登山口 - 08:40 六合目避難小屋 08:50 - 10:10 大山（弥山） 11:10 - 12:18 六合目避難小屋 - 13:08 大堰堤 13:18 - 13:48 二俣 - 13:53 奥宮 - 14:10 大山寺 | | 緊急時の対応・ルート | 最短は夏山登山道ピストン
| | 注意箇所・注意点 | 帰りの高速はＵターンラッシュと重なって渋滞濃厚。
のんびり帰りましょう。
| | 計画書の提出先・場所 | 南光河原駐車場あるいは大山情報館のポスト
| | その他 | 日帰り温泉は豪円湯院の予定
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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