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| 集合場所・時間 | 08:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 登山口 - 08:50 鴬谷 - 09:40 半面山 - 10:20 雲峰山 - 11:00 芦別岳 - 11:20 雲峰山 - 11:40 半面山 - 12:10 鴬谷 - 14:10 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, 雨具, コンパス, GPS, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, サングラス, カメラ |
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