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| 山行目的 | 滝の見学 | | 集合場所・時間 | 塩山駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 西沢渓谷入口 - 11:20 1137m地点 - 11:50 西沢山荘 - 12:10 吊橋 - 13:20 黒金山登山口 - 14:10 大久保沢出合 - 14:50 1137m地点 - 15:10 西沢渓谷入口 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, GPS, ツェルト, カメラ |
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