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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 07:00 広河原 - 07:25 1660m地点 - 09:30 大樺沢二俣 09:40 - 12:10 小太郎尾根分岐 - 12:40 北岳肩ノ小屋 13:10 - 13:30 両俣小屋分岐 - 14:00 北岳 14:20 - 14:35 吊尾根分岐 - 15:15 北岳山荘（泊）
04:00 北岳山荘 - 04:40 中白根山 - 05:40 間ノ岳 05:50 - 06:50 農鳥小屋 - 08:00 西農鳥岳 - 08:50 農鳥岳 09:00 - 09:40 大門沢下降点 - 10:20 ゴーロ帯上端の広場 - 11:10 2139m地点 - 12:10 大門沢小屋 12:40 - 13:40 峠 - 14:20 大古森沢 - 15:10 大門沢登山道入口 - 15:40 奈良田第一発電所 - 16:00 奈良田駐車場（丸山林道入口） - 16:10 奈良田 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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