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| 山行目的 | 雪山での経験値を積む | | 集合場所・時間 | 集合は別途 | 行動予定
（自由記述） | あずまや高原ホテル６・００−四阿山１１・００−あずまや高原ホテル１５・００
| | 緊急時の対応・ルート | 天気は高層天気図にて判断する 悪天候時や稜線で強風時は下山優先 | | 注意箇所・注意点 | スタートが早いので先頭チームになるかと思います。牧場より上では雪崩を誘発しますのでむやみに道をはずさない事 | | 食事 | 行動食と予備食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
1 |
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ヘッデン |
１ |
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ピッケル |
１ |
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１２本アイゼン |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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ストック |
１ |
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嗜好品 |
１ |
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食事 |
１ |
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非常食 |
１ |
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予備電池 |
１ |
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目だし帽 |
１ |
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ゴーグル |
１ |
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グローブ |
２ |
予備含む |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ジェットボイル |
１ |
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カートリッジ |
２ |
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シャベル |
１ |
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