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| 集合場所・時間 | 09:30 清浄大橋 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 清浄大橋 - 11:09 洞辻茶屋 11:29 - 12:35 山上ヶ岳 13:35 - 14:19 洞辻茶屋 14:29 - 15:46 清浄大橋 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 同行者に十分な余裕があれば稲村小屋方面から母公堂へと下山 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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