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| 行動予定 | スタート地点 08:00 - 10:03 林道大名栗線 - 11:13 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 林道路肩に駐車 | | 緊急時の対応・ルート | 下降、待機もしくは林道まで出る | | 注意箇所・注意点 | 転倒、滑落、低体温症 | | 食事 | 各自
水は暑いので多めに | | その他 | さわらびの湯 800円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 防寒着, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, ロープスリング, アッセンダー, ハンマーバイル, 渓流シューズ, トポ, ルート遡行図, テルモス(お湯) | | 共同装備品 | ツェルト（佐藤）, ロープ(亀井) |
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