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| 山行目的 | 御殿場口〜富士山(剣ヶ峯)へ登頂 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 御殿場口新五合目 - 09:15 大石茶屋 - 10:30 新五合五勺 10:40 - 11:15 2121m地点 - 11:55 旧四合目 12:05 - 13:05 新六合目 - 14:05 旧六合目小屋跡 14:15 - 15:05 七合目（泊）
01:00 七合目 - 01:20 砂走館 - 02:10 赤岩八合館 - 02:35 八合目 - 03:45 銀明水 - 03:50 駒ヶ岳 - 04:10 3765m地点 04:40 - 04:55 駒ヶ岳 - 05:00 銀明水 - 05:35 八合目 - 05:50 赤岩八合館 - 06:15 砂走館 - 06:25 七合目 - 06:45 走り（下り）六合 - 07:10 旧六合目小屋跡 - 07:25 走り（下り）六合 - 07:35 2671m地点 - 08:10 旧二合八勺 - 08:25 新五合五勺 - 09:00 大石茶屋 - 09:10 御殿場口新五合目 | | 計画書の提出先・場所 | 御殿場警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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