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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 5:00 札幌出発
8:00 十勝岳温泉登山口 | | 行動予定 | 十勝岳温泉 08:00 - 08:18 三段山分岐 - 08:34 安政火口分岐 - 08:56 上ホロ分岐 - 10:18 上富良野岳 - 10:35 上ホロカメットク山 10:45 - 10:58 避難小屋分岐 - 11:32 上富良野岳 11:42 - 12:28 上ホロ分岐 - 12:42 安政火口分岐 - 12:54 三段山分岐 - 13:08 十勝岳温泉
| 行動予定
（自由記述） | 下山後・十勝岳温泉立ち寄り・昼食など
→札幌帰宅18:00頃？ | | 食事 | 各自軽食・非常食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリに提出しています。各自家族等に共有ください。 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, グローブ, 靴, ザック, サイドバック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図, 保険証, スマホ・携帯, カメラ, レインウェア, トレッキングポール, 帽子, 非常用具(ライト・テープ・エマージェンシーシートなど) |
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