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| 山行目的 | 夏山登山 | | 集合場所・時間 | 道の駅飛騨白山 7:30 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 平瀬 - 08:10 水場 - 12:10 三方崩山 - 15:10 水場 - 15:40 平瀬 | | 緊急時の対応・ルート | 雨ならやめ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ |
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