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行動予定
（自由記述） | 渋の湯8:00−黒百合ヒュッテ−中山峠−西天狗−東天狗−西天狗−中山峠−黒百合ヒュッテ−15:00渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は往路折返し | | 食事 | 2食分（昼食＋予備）／携行食 | | 計画書の提出先・場所 | 渋の湯登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
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30L |
ストック |
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ピッケル |
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アイゼン |
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水筒 |
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0.5L（保温）＋2L＋1L |
ヘッドランプ |
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ストーブ |
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カートリッジ |
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ライター |
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コッヘル |
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カトラリー |
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ナイフ |
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食糧 |
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昼食＋予備1食分 |
携行食 |
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アンダーウェア |
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Tシャツ |
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フリース |
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ミドルウェア |
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パンツ |
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ソックス |
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トレッキングタイツ |
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スパッツ |
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グローブ |
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靴 |
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タオル |
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地図 |
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山と高原地図 |
コンパス |
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GPS |
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予備電池 |
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単3・単4 各2 |
エマージェンシーシート |
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ファーストエイドキット |
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携帯電話 |
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健康保険証／運転免許証 |
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