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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 佐俣の湯（０８：３０）
＊近場に変更 | 行動予定
（自由記述） | 車デポポイント（０９：３０）
黒谷川入渓点（１０：３０）
目丸山山頂（１３：３０）
目丸山登山口（１５：００）
車デポポイント（１５：３０）
| | その他 | 乾きやすい服装
膝パット又は膝サポーターなど膝を保護するもの |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハーネス, ヘルメット, カラビナ２本, 確保器１個, シュリンゲ１本, 沢靴, 下山用の替えの靴, 行動食 Etc | | 共同装備品 | ザイル（aumが用意） |
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