| 山行目的 | 雪山登山-ステップ２ | | 集合場所・時間 | 3:30自宅出発-7:00大丸温泉駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7:30大丸温泉駐車場-9:00峰の茶屋跡-10:00茶臼岳
10:30峰の茶屋跡-11:00剣が峰-11:30峰の茶屋跡
12:30大丸温泉駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 剣が峰を中止 | | 計画書の提出先・場所 | 大丸温泉駐車場のトイレ前 | | その他 | 冬山装備としてアイゼン（10本爪）とピッケルは必須
現地判断でスノーシューを履く
緊急連絡先（妻）090-3536-0091 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
GPS |
笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
1L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
ISW-13F |
計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
着て行く |
防寒着 |
1 |
ダウン |
ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
サーモス0.5l |
時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
1日分 |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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