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| 集合場所・時間 | 10:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 新穂高温泉 - 11:00 中崎橋 - 11:10 笠新道登山口 - 11:20 わさび平小屋 11:30 - 11:50 小池新道登山口 - 12:50 秩父沢出合 13:00 - 14:30 シシウドヶ原 14:40 - 15:40 鏡平（泊）
05:30 鏡平 - 06:30 弓折分岐（乗越） - 07:40 双六小屋 07:50 - 08:10 巻道分岐 - 09:00 双六岳 09:10 - 09:25 中道稜線分岐 - 10:15 三俣蓮華岳 10:35 - 10:50 2754m地点 - 12:20 巻道分岐 - 12:30 双六小屋（泊）
06:00 双六小屋 - 07:10 弓折分岐（乗越） - 07:40 鏡平 07:50 - 08:30 シシウドヶ原 - 09:20 秩父沢出合 09:30 - 10:10 小池新道登山口 - 10:30 わさび平小屋 - 10:40 笠新道登山口 - 10:50 中崎橋 - 11:35 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合、ポイントで判断し撤退。（わさび平小屋、鏡平山荘） | | 食事 | 基本小屋食事。3日間の行動食、昼食2食分。 | | 計画書の提出先・場所 | 所定のポストに投函。ヤマプラで家族にメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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