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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 菅平牧場管理事務所 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 菅平牧場管理事務所 - 08:40 2021m地点 - 09:00 中四阿 - 09:35 2212m地点 - 09:50 2279m地点 - 10:13 2328m地点 - 10:28 2279m地点 - 11:08 大隙間 - 12:08 根子岳 - 12:23 2110m地点 - 12:53 1991m地点 - 13:33 避難小屋 - 14:18 2110m地点 - 14:38 根子岳 - 15:48 1741m地点 - 16:08 菅平牧場管理事務所 | | 緊急時の対応・ルート | 四阿山まで往復又は根子岳から下山
| | 計画書の提出先・場所 | 登山口の登山届提出ポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ナイフ |
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