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| 山行目的 | 無雪期ﾋﾟｰｸﾊﾝﾄ | | 行動予定 | 温見峠 08:00 - 10:25 能郷白山 - 11:50 温見峠
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ |
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