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| 山行目的 | 蓼科山ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 蓼科山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 竜源橋 - 08:51 1958m地点 09:01 - 10:13 将軍平 10:23 - 10:59 蓼科山 11:29 - 13:17 蓼科山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。山小屋に避難。 | | 食事 | 昼食、行動食持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール |
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