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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 三室高原駐車場 12:00 - 12:25 三室山登山口 - 14:40 竹呂山分岐 - 14:44 三室山 - 14:47 竹呂山分岐 - 16:18 三室高原駐車場
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 12:24 - 13:38 三室山 13:46 - 14:44 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, スマホ, 地図（ガーミン）, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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