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| 集合場所・時間 | 11:41荒町公民館前‐12:03牛立（コミュバス）
‐（0:40）扉温泉12:43 ✗ | 行動予定
（自由記述） | 9時間
兎川寺(2:00)扉温泉(0:30)林道終点(2:30)二ツ山(2:00)里(2:00)下諏訪駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハーネス＋メット＋ バイルハンマー, フェルト地下足袋, シュリンゲ＋ビナ＋確保器, 防寒具, カッパ, シュラフカバー, 小マット, 水筒, その他沢個人基本装備（ナイフや灯り地図磁石） | | 共同装備品 | ツエルト, ノコ, 焚き火セット, ザイル８ｍｍ×30m, 小鍋 |
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