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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅から９時発のバスで笹平バス停へ | 行動予定
（自由記述） | 08:56 - 09:02 市道山登山口 - 12:20 ウルシガヤノ頭 12:24 - 12:27 醍醐峠 - 15:17 市道山登山口 - 15:27 笹平バス停 15:28 - 15:28 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 右俣に行かず左俣を遡行し、左俣を下降 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢装備一式 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, ロープ |
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