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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 赤沼駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 赤沼車庫バス停 08:51 - 08:56 赤沼分岐 - 09:05 しゃくなげ橋バス停 09:06 - 09:18 竜頭滝上 駐車場 - 09:21 竜頭ノ滝 - 09:28 瀧見台 - 09:55 赤岩 09:56 - 10:21 熊窪 - 10:34 千手ヶ浜遊覧船のりば 10:35 - 10:46 仙人庵 10:56 - 11:04 千手ヶ浜遊覧船のりば - 11:12 千手ヶ浜バス停 11:21 - 11:38 小田代原バス停 - 12:03 小田代原北分岐 - 12:15 泉門池 12:32 - 12:46 青木橋 - 13:14 赤沼分岐 13:17 - 13:21 赤沼バス停 - 13:24 ゴール地点
| | 食事 | 昼一食予備一食 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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