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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 10:00 折立 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 折立 - 12:00 1866m地点 - 13:30 五光岩ベンチ - 15:00 太郎平小屋 - 15:20 薬師峠（1泊）
05:00 薬師峠 - 05:40 2476m地点 - 06:50 薬師岳山荘 - 07:50 薬師岳 - 08:30 薬師岳山荘 - 09:20 2476m地点 - 09:50 薬師峠 - 10:10 太郎平小屋 - 11:10 五光岩ベンチ - 12:10 1866m地点 - 13:20 折立 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警（予定） 太郎平小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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