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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 西武秩父線 横瀬駅 8：07着 | 行動予定
（自由記述） | 8：15横瀬駅-10：15一の鳥居-10：45登山口-11：45大杉の広場-12：35武甲山（昼食）13：00-13：05武甲山の肩-13：50長者屋敷の頭-14：25長者屋敷登り口-15：35浦山口駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | カップラーメン他 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/50,000地形図, ガイド地図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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