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| 集合場所・時間 | 東京=(北陸新幹線)=軽井沢=(鬼押ハイウェー・万座ハイウェー)=万座温泉
万座高原ホテル前泊 | 行動予定
（自由記述） | 万座高原ホテル08:00〜10:00白根山〜12:00本白根山〜14:00万座高原ホテル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, パンツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 三角巾, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, 針金, カメラ, ストック, ヘルメット, スノーシュー, チェーンスパイク, ショベル | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, ジェットボイル, ロープ30m, スリング60cm×3・120cm×2・150cm×1, 環付カラビナ×5, カラビナ×4, プーリー, タイブロック, ハーネス×3, クラッググローブフルフィンガー, ローソク, 防水マッチ |
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