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| 集合場所・時間 | 南海高野線 千早口駅 9:30集合 | 行動予定
（自由記述） | 千早口駅 10:38 - 11:35 清水峰 12:14 - 12:24 ジルミの頭 - 12:31 ジルミ峠 - 12:50 学文峰 13:09 - 14:58 天見駅
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 保険証, 緊急連絡先カード, ツェルト, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット |
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