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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 拝島駅南口7:00 | | 行動予定 | 本間橋 10:00 - 13:30 本間ノ頭 - 14:00 栂立分岐 - 15:30 本間橋
| | 計画書の提出先・場所 | 会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, 渓流シューズ, ルート図 | | 共同装備品 | ザイル8.1×30m |
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