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| 山行目的 | 東吾妻蒲谷地山スキーの紹介 | | 集合場所・時間 | 福島県箕輪スキー場の予定 | 行動予定
（自由記述） | 箕輪スキー場→磐梯吾妻スカイラインの烏川の橋→小倉川右岸尾根→小倉川林道→蒲谷地部落 | | 緊急時の対応・ルート | 天候が悪化している場合は参加者で協議をして中止。 | | 注意箇所・注意点 | 事前にルート図（カシミール）を配布
ルート上を忠実に行動すること。 | | 食事 | 各人が準備すること | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警察本部生活衛生課
磐梯吾妻スカイライン土湯料金所 | | その他 | 参加各人が山スキー装備を持参
詳細はブログにアクセスしてください。（http://blogs.yahoo.co.jp/kurtuk303） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, 軽アイゼン, ピッケル, バイル, ビーコン, スコップ, プローブ／ゾンデ棒, わかん, スノーシュー, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, テントシューズ, ゴーグル, サングラス, スノーソー, ハーネス, クライミングシューズ, 環付きカラビナ, カラビナ, テープスリング, ロープスリング, 確保器（ルベルソ等）, エイト環, クイックドロー／ヌンチャク, ハンマー, ハーケン, クライミンググローブ, ボルト, ジャンピングセット, ヘルメット, アブミ, フィフィ, カム, ナッツ, 渓流シューズ, ウォータースパッツ, ウォーターソックス, ウォーターグローブ, 下山用靴, ライフジャケット, ヤマビル忌避剤, タープ, 新聞紙, 遡行図, トポ（登攀図）, タイブロック, ショートバイル, スキー板／ボード, シール, シールワックス, 滑降ワックス, スキーアイゼン, アイスバイル, アイススクリュー, 携帯トイレ | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ, ポリタンク, 天気図用紙, 車, 冬張り, 針金, 六角レンチ, 赤布, 竿, テープスリング, ロープスリング, 環付きカラビナ, カラビナ, ユマール, タイブロック, プーリー, デッドマン, スノーバー, タープ |
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