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| 集合場所・時間 | 十里木駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 十里木駐車場 7:00 - 8:10 宮前橋 - 10:07 刈寄山 - 10:52 オリゾクナイ沢入渓 - 12:40 登山道 - 14:10 栗ノ木王沢出渓 - 15:26 十里木駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | パドリングシューズ, ヘルメット, 沢スパッツ, 手袋, タオル, チェーンスパイク, GPS, ガイドブックのコピー, トレランシューズ, ペットボトル1リットルx2個, 惣菜パンと菓子パン合計6個, 塩飴 |
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