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| 山行目的 | お花 | | 集合場所・時間 | 三重県いなべ市 青川（R306との交点） | 行動予定
（自由記述） | 新町配水池〜丸山〜多志田山（ピストン） | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は、その場より戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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無線機 |
1 |
50/144/430MHｚ |
ツェルト |
1 |
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