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| 山行目的 | 海の眺め | | 集合場所・時間 | 余市神社 | | 行動予定 | 余市神社 06:00 - 06:06 ジンパ山登山口 - 06:37 山頂分岐 - 06:43 尻場山 - 06:47 山頂分岐 - 07:16 ジンパ山登山口 - 07:20 余市神社
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:18 - 05:58 尻場山 05:59 - 06:35 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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