| 集合場所・時間 | 6：00 寮集合 | 行動予定
（自由記述） | 7：00登山口ー田代山ー登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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行動食 |
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非常食 |
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計画書 |
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ヤッケ |
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防寒着 |
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ストック |
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スノーシュー |
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ビーコン |
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オーバー手袋 |
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中手袋 |
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内手袋 |
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お金 |
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時計 |
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風呂道具 |
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ゾンデ |
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スコップ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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