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| 集合場所・時間 | 武蔵五日市 改札（数馬行バス 9時00分乗車） | | 行動予定 | 戸倉 09:10 - 09:20 光厳院 - 10:08 城山 - 10:36 西戸倉 - 10:48 戸倉 - 11:13 宮前橋 - 11:20 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止（前日判断） | | 注意箇所・注意点 | ◆山頂直下の岩場 注意
◆熊出没注意（近隣では連日親子熊出没の情報あり） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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