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| 行動予定 | 大雪高原温泉 08:00 - 09:09 第一花畑 09:29 - 11:25 緑岳 11:35 - 11:48 板垣新道分岐 - 12:31 小泉岳 12:41 - 13:11 板垣新道分岐 - 13:25 緑岳 13:35 - 14:42 第一花畑 14:52 - 15:32 大雪高原温泉
| 行動予定
（自由記述） | 時間次第で小泉岳はカットし適当なところで引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 熊鈴, GPS, ライト, レインウェア上下, 昼食1回分 | | 共同装備品 | 熊除けスプレー |
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