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| 山行目的 | 運動 | | 集合場所・時間 | 7:45駐車場 | | 行動予定 | 大洞 08:00 - 08:15 黒檜山登山口駐車場 - 08:21 黒檜山登山口 08:31 - 10:13 黒檜山 10:23 - 11:09 駒ケ岳 11:39 - 12:21 大洞
| 行動予定
（自由記述） | 下山後、赤城山オートキャンプ場へ | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | 朝食:パン2個
昼食:カップラーメン 1個
行動食:ナッツ、グミ
水:1.5ℓ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 手袋, フリース, ダウン, 水筒, ヘッドライト、予備電池, 非常食, モバイルバッテリー, ゴミ袋, トイレットペーパー, チェーンスパイク, スパッツ | | 共同装備品 | 救急キット, 地図、コンパス, 細引き | | 装備備考 | お風呂セット |
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