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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 7:00 岩内岳登山口（スキー場） → 7:30 目国内岳登山口 | | 行動予定 | 登山口 07:30 - 07:31 目国内岳登山口 - 08:30 前目国内岳 08:40 - 10:07 目国内岳 10:17 - 10:55 パンケメクンナイ湿原 - 11:34 雷電・目国内分岐 - 11:57 岩内岳 12:07 - 14:01 第二登山口
| 行動予定
（自由記述） | 5:00 札幌出発 | | 食事 | 各自軽食・非常食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 各自家族等に共有ください。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, グローブ, 靴, ザック, サイドバック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図, 保険証, スマホ・携帯, カメラ, レインウェア, トレッキングポール, 帽子, 非常用具(ライト・テープ・エマージェンシーシートなど) |
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