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| 山行目的 | 花愛 | | 集合場所・時間 | 芦安 | | 行動予定 | 1日目
広河原インフォメーションセンター 06:30 - 06:33 北岳登山口 - 07:06 御池分岐 - 09:27 白根御池小屋 - 11:44 小太郎尾根分岐 - 12:19 北岳肩ノ小屋 - 12:40 両俣小屋分岐 - 13:04 北岳 - 13:19 両俣小屋分岐 - 13:30 北岳肩ノ小屋 （1泊）
2日目
北岳肩ノ小屋 06:00 - 06:21 小太郎尾根分岐 - 07:35 白根御池小屋 - 08:58 御池分岐 - 09:18 北岳登山口 - 09:21 広河原インフォメーションセンター
| 行動予定
（自由記述） | 1日目余裕無ければ北岳は2日目に回す。
余裕あれば小太郎山経由。 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 食事 | 2食+非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 靴下, 予備手袋, 防寒着, 着替え, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, バーナー&燃料, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, ツェルト | | 共同装備品 | バーナー、コッヘル |
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