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| 山行目的 | 蓼科山 | | 集合場所・時間 | (往路)4:25発中野駅ー7:46着 茅野駅 8:10発 蓼科高原ラウンドバスー9:45着 蓼科山登山口
(復路)16:39発 蓼科牧場 ー17:06着 蓼科町役場前 17:10発ー17:49着 佐久平駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:45 蓼科山登山口 - 12:45 蓼科山 - 13:15 将軍平 - 14:05 馬返し - 14:20 七合目登山口 - 14:35 蓼科御泉水自然園 15:35 - 16:00 蓼科牧場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル(防寒着), ズボン, 靴下, 手袋, 雨具, 帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料(1L), 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ポケットティッシュ, 保険証, 携帯電話, 時計(GPS), サングラス, タオル, Suica, カメラ, シート, ヘッドライト, 日焼け止め, お金, スパッツ |
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