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| 行動予定 | 白雲山 然別湖側登山口 10:00 - 11:30 士幌高原コース分岐 - 12:01 岩石山 12:11 - 12:46 士幌高原コース分岐 - 13:00 白雲山 13:10 - 13:40 コル分岐 - 14:32 天望山 14:42 - 15:29 東雲湖 - 16:17 湖畔コース分岐 - 16:45 白雲山 然別湖側登山口
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ストック |
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