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| 山行目的 | 雌阿寒岳 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 雌阿寒温泉登山口 - 08:30 二合目 - 09:10 五合目 - 09:55 八合目 - 10:20 雌阿寒岳（ポンマチネシリ） - 10:35 八合目 - 11:00 五合目 - 11:20 二合目 - 11:40 雌阿寒温泉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り用登山装備（エマージェンシーシート含む） |
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