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| 山行目的 | キャンプ装備背負っての行程の時間 | | 行動予定 | 1日目
帝国ホテル前 07:00 - 07:10 田代橋 - 11:31 西穂山荘 - 11:57 丸山 - 13:14 独標 - 13:58 丸山 - 14:12 西穂山荘 （1泊）
2日目
西穂山荘 08:00 - 10:30 田代橋 - 10:39 ウエンストン碑 - 11:01 河童橋 - 11:10 上高地バスターミナル
| | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 傘, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ランタン, 着替え |
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