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| 山行目的 | 後方羊蹄山登頂 | | 行動予定 | 比羅夫登山口 05:00 - 06:06 風穴 - 09:58 九合目 - 10:33 北山 - 10:51 真狩岳（三角点ピーク） - 10:55 羊蹄山 - 11:37 九合目 - 11:45 避難小屋 - 12:00 九合目 - 14:05 風穴 - 14:44 比羅夫登山口
| 行動予定
（自由記述） | または後方羊蹄山山頂より避難小屋へは立ち寄らず来た道を戻る | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻るようにする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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