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| 山行目的 | 白毛門沢の遡行 | | 集合場所・時間 | 白毛門登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 白毛門登山口駐車場 07：00 - 07：05 東黒沢 - 07：30 ハナゲノ滝 - 白毛門沢遡行- 12：30 白毛門頂上 - 14：30 白毛門登山口駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す
白毛門沢上部で、状態が悪ければ、一般ルートの右俣を遡行 | | 食事 | 行動食×1 非常食×1 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 白毛門登山口に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, 防寒衣, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, 30ｍロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, 渓流シューズ, ルート図, ハンマー, ハーケン, キャメロット, ポール |
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