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| 集合場所・時間 | 西別小屋 北海道川上郡標茶町虹別原野 | 行動予定
（自由記述） | 西別小屋 08:28 - 09:43 リスケ山 10:01 - 10:33 西別岳 11:05 - 11:34 リスケ山 11:38 - 12:29 西別小屋 12:31 - 12:31 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN） | | 共同装備品 | エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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