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| 山行目的 | 登山・ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 八方台登山口 - 07:30 中ノ湯跡 - 07:35 裏磐梯スキー場分岐 - 08:45 弘法清水（四合目） - 09:10 磐梯山 - 09:30 弘法清水（四合目） - 10:30 裏磐梯スキー場分岐 - 10:35 中ノ湯跡 - 11:00 八方台登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンで帰る | | 注意箇所・注意点 | 台風情報に注意する | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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