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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 佐武流山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 佐武流山登山口 - 07:20 檜俣川下降点 - 09:45 ワルサ峰 - 10:20 西赤沢源頭 - 11:15 佐武流山 - 12:00 西赤沢源頭 - 12:35 ワルサ峰 - 14:35 檜俣川下降点 - 15:45 佐武流山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 檜俣川の渡渉 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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