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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:30 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 車坂峠 - 11:00 トーミの頭 - 11:30 黒斑山 - 12:15 2345m地点 12:45 - 13:30 黒斑山 - 13:52 トーミの頭 - 15:22 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ストック |
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