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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 1:00 都内ピックアップ → 5:00 枝折峠 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 枝折峠 - 06:00 明神峠 - 07:00 道行山分岐 - 08:10 小倉山 - 09:05 百草ノ池 - 09:35 前駒 - 10:10 駒ノ小屋 10:20 - 10:40 越後駒ヶ岳 10:50 - 11:10 駒ノ小屋 11:30 - 11:50 前駒 - 12:10 百草ノ池 - 12:50 小倉山 - 13:45 道行山分岐 - 14:40 明神峠 - 15:10 枝折峠 | | 緊急時の対応・ルート | 状況に応じて引き返す
または 駒ノ小屋へ退避 | | 注意箇所・注意点 | 山頂直下の岩場 | | 食事 | 各自行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 日焼け止め, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 着替え, 雨具, ゲイター, ザックカバー | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル(NF) |
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