| 山行目的 | 広河原駐車場登山 | | 集合場所・時間 | 広河原駐車場5：30 | 行動予定
（自由記述） | 広河原駐車場5：40--6:10登山口6:20--8:001716m地点展望所8:05--10:05恵那山10:25--11:35 1716m地点12:00--13:10登山口--13:40駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 恵那山頂避難小屋があり。 | | 注意箇所・注意点 | ささやぶ、虫多し。 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 熊鈴 |
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