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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 清浄大橋 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 清浄大橋 - 08:48 洞辻茶屋 09:08 - 10:20 山上ヶ岳 11:20 - 12:08 洞辻茶屋 12:28 - 13:52 清浄大橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(4), ガイド地図, 筆記具, 保険証, ティッシュ(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), ストック(1), 水筒(1), 時計(1), 非常食(1), キャラメル, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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