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| 山行目的 | 利尻富士登頂 | | 行動予定 | 鴛泊登山口 05:00 - 05:23 ポン山分岐 - 05:57 ４合目 06:07 - 07:48 六合目 07:58 - 09:29 第二見晴台 09:39 - 10:04 長官山 10:14 - 10:31 利尻岳避難小屋 - 12:07 沓形分岐 - 12:32 利尻山 12:52 - 13:06 沓形分岐 - 13:59 利尻岳避難小屋 - 14:12 長官山 14:22 - 14:35 第二見晴台 14:45 - 15:35 六合目 - 16:33 ４合目 - 16:56 ポン山分岐 - 17:10 鴛泊登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 13時までに山頂に着かなければ、そこから往路を下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴（zamberan), レインウェア（mont-bell 上ワインレッド, 下紺）, 靴下, グローブ, 防寒着, 帽子, ザック(30L), 昼飯, 行動食, 飲料, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計（コンパス付）, タオル, ストック, エマージェンシーシート, ヘッドライト, 携帯トイレ |
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